formulir Pendaftaran Paket C Tahun Pelajaran 2025/2026 Formulir Pendaftaran PAKET C PKBM ANUGRAH Tahun Pelajaran : 2025-2026 Kategori : 21 Tahun Ke bawah FORMULIR PESERTA DIDIK Foto Maximum file size: 15 MB Foto dugunakan untuk kartu pelajar Tahun Pelajaran 2025/20262024/20252023/20242022/2023 2. Jenis Pendaftaran Siswa Baru Siswa Pindahan Melanjutkan dari Paket B PKBM Anugrahpilih salah satu 3. Tanggal daftarhari/bulan/tahun 4. Nama Sekolah Asal 5. NISN Kosongkan jika belum memiliki NISN 6. Username B. IDENTITAS WARGA BELAJAR 8. nama lengkap * 9. jenis kelamin * Laki-laki Perempuan 10. Kewarganegaraan WNI (Warga Negara Indonesia) WNA (Warga Negara Asing) 11. NOMOR NIK ANAK (LIHAT KK) 12. NOMOR KARTU KELUARGA (LIHAT KK) 13. Tempat lahir * TANGGAL LAHIR *Hari/Bulan/Tahun 14. Nomor Reg. Akta Lahir 15. Agama Islam Kristen Hindu Budha 16. Alamat RT 001002003004005006007008009010011012013014015016017018019020 RW 0102030405060708091011121314151617181920 DESA Kecamatan Kode POS Kabupaten Propinsi 17. Tinggal bersama Orang tua Asrama 18. Moda transfortasi Jalan KakiKendaraan PribadiAngkutan umumMobil /Bus jemputanKereta ApiOjekAndongMobil Pribadi 19. Anak ke Anak ke 1Anak ke 2Anak ke 3Anak ke 4Anak ke 5Anak ke 6 C.KESEJAHTERAAN 20. Penerima Kartu PIP Ya Tidak 21.Nomor Kartu PIP 22.Nama Pada Kartu PIP 23. Anak Yatim Piyatu Yatim Piyatu Orang tua masih ada semua 24. Siswa Miskin Layak PIP Layak mendapat PIP/PKH Tidak layak PIP/PKH DATA PERIODIK 25. Tinggi badan -Satuan cm misal : 90 26. Berat badan SATUAN KG misal : 25 27.Lingkar Kepala .... cm 28. Penyakit yang pernah diderita 29. Hobby 30. Cita-cita 31.Perkiraan Jarak tempuh ke sekolah Kurang dari 1 KM Lebih dari 1 KMPilih salah satu Lebih dari 1 KM, Sebutkan :... KM Isi dengan Angka / satuan KM 32. Jumlah saudara kandung 1 Orang 2 Orang 3 Orang 4 Orang 5 Orang 6 Orang 7 Orang Tidak memiliki saudara kandung 33. Waktu tempuh ke sekolah jika kurang dari 1 jam 10 Menit 15 Menit 30 Menit 45 Menit Jika lebih dari 60 menit sebutkan .... menit Isi dengan Angka / satuan KM D.ORANG TUA A. DATA AYAH KANDUNG 34. Nama Ayah Kandung Tempat lahir Ayah Tanggal Lahir Ayah Pendidikan Ayah Tidak lulus SD SD sederajat SMP Sederajat SMA/MA/SMK Sederajat D2 Sederajat S1 Sederajat S2 Sederajat S3 Sederajat PEKERJAAN AYAH Tidak Bekerja Nelayan Petani Peternak PNS Karyawan Swasta Pedagang Besar Pedagang Kecil Wiraswasta Wirausaha Buruh harian Lepas Pensiunan Penghasilan bulanan Ayah A. Kurang dari Rp. 500.000B. Rp. 500.000 - Rp.999.999C. Rp. 1.0000.0000 - Rp. 1.999.999D. Rp. 2.000.000 - Rp. 4.999.999E. Rp. 5.000.000 - Rp. 20.000.000F. Lebih dari Rp. 20.000.000 Nomor Whatsapp Ayah Kosongkan Jika tidak memiliki B. DATA IBU KANDUNG 35. Nama Ibu Kandung Tempat Lahir Ibu Tanggal Lahir Ibu Pendidikan Ibu Tidak lulus SD SD sederajat SMP Sederajat SMA/MA/SMK Sederajat D2 Sederajat S1 Sederajat S2 Sederajat S3 Sederajat PEKERJAAN Ibu Tidak Bekerja Nelayan Petani Peternak PNS Karyawan Swasta Pedagang Besar Pedagang Kecil Wiraswasta Wirausaha Buruh harian Lepas Pensiunan Ibu Rumah Tangga Penghasilan bulanan Ibu A. Kurang dari Rp. 500.000B. Rp. 500.000 - Rp.999.999C. Rp. 1.0000.0000 - Rp. 1.999.999D. Rp. 2.000.000 - Rp. 4.999.999E. Rp. 5.000.000 - Rp. 20.000.000F. Lebih dari Rp. 20.000.000 No Whatsapp IBU Kosongkan Jika tidak memiliki G. KONTAK SISWA 37. Email * 38.Nomor Whatsapp Siswa Kosongkan Jika tidak memiliki H. PERNYATAAN Pernyataan (wajib diceklis semua) 1. Semua data yang telah kami isi adalah benar dan bervalidasi dapat dipertanggungjawabkan 2. Apabila di kemudian hari ada kesalahan data yang diisikan pada lembar ini maka segala akibat dari kesalahan ini kami tanggung dan tidak akan menyalahkan pihak manapun 3. Kami berikan hak penggunaan data ini kepada Operator Dapodik guna keperluan dapodik Sebagaimana mestinya. Lampiran file Fotocopy Kartu Keluarga Fotocopy Kartu Keluarga Maximum file size: 15 MB Fotocopy Akta Kelahiran Fotocopy Akta Kelahiran Maximum file size: 15 MB KTP Ayah KTP Ayah Maximum file size: 15 MB KTP Ibu KTP Ibu Maximum file size: 15 MB ijazah terakhir ijazah terakhir Maximum file size: 15 MB Selanjutkan kirimkan Bukti Fisik di bawah ini ke PKBM Anugrah NomorNama FileKeterangan1Kartu keluarga3 Lembar2Akta Kelahiran3 Lembar3FC KTP Ayah3 Lembar4FC KTP Ibu3 Lembar5FC Ijazah Terakhir3 Lembar KIRIM Hubungi Kami Sekretariat PKBM Anugrah Kp. Cinangka RT 01 / RW 09 Desa Margalaksana 085956504708 pkbmanugrah62@gmail.com
