formulir Pendaftaran Paket C Tahun Pelajaran 2024/2025 FORMULIR PPDB PAKET C USIA 21 TAHUN KE BAWAHPKBM ANUGRAH KABUPATEN BANDUNG BARAT Foto Maximum file size: 5 MB Maximum file size: 5 MB Foto dugunakan untuk kartu pelajar Tahun Pelajaran 2022/20232023/20242024/20252025/2026 1. Nomor HP/ WA yang dapat Dihubungi * 2. Jenis Pendaftaran * A. Siswa Baru B. Siswa Pindahan C. Melanjutkan dari PKBM Anugrah 3. Tanggal daftar A. IDENTITAS SISWA a. nama lengkap * Jenis Kelamin * A.Laki-laki B.Perempuan c. NISN Kosongkan jika belum memiliki NISN d. NOMOR NIK ANAK (LIHAT KK) Tempat lahir * TANGGAL LAHIR * f. Agama 1. Islam 2. Kristen 3. Hindu 4. Budha g.Berkebutuhan Khusus A. YaB. Tidak h. Alamat RT 12345678910101112131415 RW 12345678910101112131415 Desa Kecamatan Kabupaten Propinsi i. Moda transfortasi 1. Jalan Kaki 2. Kendaraan Pribadi 3. Angkutan Umum 4. Mobil / Bus Jemputan 5. Kereta Api 6. Ojek 7. Andong 8. Kendaraan Pribadi K.No Telepon Rumah A. Orang Tua B. Asrama L. Email Pribadi * Email wajib diisi karena akan dijadikan user name untuk login di website ini Username KESEJAHTERAAN m. Apakah sebagai penrima KPS n. Kewarganegaraan 1. WNI (Warga Negara Indonesia) 2. WNA ( Warga Negara Asing) o. Usulan layak PIP 1. Layak mendapat PIP/ PKH 2. Tidak layak mendapat PIP/ PKH P. Bank 1. BRI 2. BNI(Kosongkan Jika anda bukan penerima PKH/PIP) Nomor Rekening (Kosongkan Jika anda bukan penerima PKH/PIP) ORANG TUAA. DATA AYAH KANDUNG R. Nama Ayah Kandung Tempat lahir Ayah Tanggal Lahir Ayah PEKERJAAN AYAH A. Tidak Bekerja B. Nelayan C. Petani D. Peternak E. PNS F. Karyawan Swasta G. Pedagang Besar H. Pedagang Kecil I. Wiraswasta J. Wirausaha K. Buruh Harian Lepas L. Pensiun Pendidikan Ayah A. Tidak lulus SD B. SD Sederajat C. SMP/ Paket B Sederajat D. SMA / MA / SMK/ Paket C Sederajat E. D2 Sederajat F. S1 Sederajat G. S2 Sederajat H. S3 Sederajat Penghasilan bulanan Ayah A. Kurang dari Rp. 500.000B. Rp. 500.000 - Rp.999.999C. Rp. 1.000.000 - Rp. 1.999.999D. Rp. 2.000.000 - Rp. 4.999.999E. Rp. 5.000.000 - Rp. 20.000.000F. Lebih dari Rp. 20.000.000 B. DATA IBU KANDUNG Nama Ibu Kandung Tempat Lahir Ibu Tanggal Lahir Ibu PEKERJAAN IBU A. Tidak Bekerja B. Nelayan C. Petani D. Peternak E. PNS F. Karyawan Swasta G. Pedagang Besar H. Pedagang Kecil I. Wiraswasta J. Wirausaha K. Buruh Harian Lepas L. Pensiun Pendidikan IBU A. Tidak lulus SD B. SD Sederajat C. SMP/ Paket B Sederajat D. SMA / MA / SMK/ Paket C Sederajat E. D2 Sederajat F. S1 Sederajat G. S2 Sederajat H. S3 Sederajat Penghasilan bulanan Ibu A. Kurang dari Rp. 500.000B. Rp. 500.000 - Rp.999.999C. Rp. 1.000.000 - Rp. 1.999.999D. Rp. 2.000.000 - Rp. 4.999.999E. Rp. 5.000.000 - Rp. 20.000.000F. Lebih dari Rp. 20.000.000 Data Periodik U. Tinggi badan -Satuan cm misal : 90 U. Berat badan SATUAN KG misal : 25 V.Perkiraan Jarak tempuh ke sekolah A. Kurang dari 1 KM B.Lebih dari 1 KM Jika lebih dari 1 KM, kira-kira berapa KM Perkiraan Lebih dari 1 KM A. 2 KM B. 3 KMC. 4 KMD. LEBIH DARI 4 KM 33. Waktu tempuh ke sekolah jika kurang dari 1 jam 10 Menit 20 Menit 30 Menit 45 Menit Jika lebih dari 60 menit sebutkan .... menit Isi dengan Angka / satuan KM 32. Jumlah saudara kandung A. 1 OrangB. 2 OrangC. 3 OrangD. 4 OrangE. 5 OrangF. 6 OrangG. Tidak memiliki Saudara PERNYATAAN Pernyataan (wajib diceklis semua) 1. Semua data yang telah kami isi adalah benar dan bervalidasi dan dapat dipertanggungjawabkan 2. Apabila di kemudian hari ada kesalahan data yang diisikan pada lembar ini , maka segala akibat dari kesalahan ini kami tanggung dan tidak akan menyalahkan pihak manapun 3. Kami berikan hak penggunaan data ini kepada Operator dapodik guna keperluan dapodik sebagaimana mestinya LAMPIRAN FILE Fotocopy Kartu Keluarga Maximum file size: 5 MB Maximum file size: 5 MB Fotocopy Akta Kelahiran Maximum file size: 5 MB Maximum file size: 5 MB KTP Ayah Maximum file size: 5 MB Maximum file size: 5 MB KTP Ibu Maximum file size: 5 MB Maximum file size: 5 MB ijazah terakhir Maximum file size: 5 MB Maximum file size: 5 MB catatan Submit Hubungi Kami Sekretariat PKBM Anugrah Kp. Cinangka RT 01 / RW 09 Desa Margalaksana 085956504708 pkbmanugrah62@gmail.com
