formulir Pendaftaran Paket C Tahun Pelajaran 2024/2025 Formulir Pendaftaran PAKET C PKBM ANUGRAH Tahun Pelajaran : 2025-2026Kategori : RegulerFORMULIR PESERTA DIDIK Foto Maximum file size: 5 MB Foto dugunakan untuk kartu pelajar Tahun Pelajaran 2025/20262024/20252023/20242022/2023 1. Nomor HP/ WA yang dapat Dihubungi * 2. Jenis Pendaftaran A. Siswa Baru B. Siswa Pindahan C. Melanjutkan dari Paket B PKBM Anugrahpilih salah satu 3. Tanggal daftarhari/bulan/tahun IDENTITAS PESERTA DIDIK (WAJIB DIISI) a. nama lengkap * b. jenis kelamin * A.Laki-laki B.Perempuan c. NISN Kosongkan jika belum memiliki NISN d. NOMOR NIK ANAK (LIHAT KK) e. Tempat lahir * TANGGAL LAHIR *Hari/Bulan/Tahun f. Agama 1.Islam 2.Kristen 3.Hindu 4.Budha g.Berkebutuhan Khusus A. Ya B.Tidak h. Alamat RT 1234567891011121314151617181920 RW 1234567891011121314151617181920 DESA Kecamatan Kabupaten Propinsi i. Moda transfortasi 1. Jalan Kaki2.Kendaraan Pribadi3.Angkutan Umum4.Mobil /Bus jemputan5. Kereta Api6. Ojek7. Andong8. Mobil Pribadi j. jenis tinggal A.Orang tua B.Asrama K.No Telepon Rumah L. Email Pribadi * Email wajib diisi karena akan dijadikan user name untuk login di website ini Username KESEJAHTERAAN m. Apakah sebagai penrima KPS 1. Ya 2. Tidak n. Kewarganegaraan 1. WNI (Warga Negara Indonesia) 2. WNA (Warga Negara Asing) o. Usulan layak PIP A.Layak mendapat PIP/PKH B.Tidak layak PIP/PKH P. Bank 1. Bank Rakyat Indonesia (BRI) 2. Bank Nasional Indonesia (BNI) 3. Tidak Memiliki Rekening PIP Q. Nomor Rekening (Kosongkan Jika anda bukan penerima PKH/PIP) ORANG TUA A. DATA AYAH KANDUNG R. Nama Ayah Kandung Tempat lahir Ayah Tanggal Lahir Ayah PEKERJAAN AYAH Tidak Bekerja Nelayan Petani Peternak PNS Karyawan Swasta Pedagang Besar Pedagang Kecil Wiraswasta Wirausaha Buruh harian Lepas Pensiunan Pendidikan Ayah A.Tidak lulus SD B.SD sederajat C.SMP Sederajat D. SMA/MA/SMK Sederajat E. D2 Sederajat F. S1 G. S2 H. S3 Penghasilan bulanan Ayah A. Kurang dari Rp. 500.000B. Rp. 500.000 - Rp.999.999C. Rp. 1.0000.0000 - Rp. 1.999.999D. Rp. 2.000.000 - Rp. 4.999.999E. Rp. 5.000.000 - Rp. 20.000.000F. Lebih dari Rp. 20.000.000 B. DATA IBU KANDUNG S.Nama Ibu Kandung Tempat Lahir Ibu Tanggal Lahir Ibu PEKERJAAN Ibu Tidak Bekerja Nelayan Petani Peternak PNS Karyawan Swasta Pedagang Besar Pedagang Kecil Wiraswasta Wirausaha Buruh harian Lepas Pensiunan Ibu Rumah Tangga Pendidikan Ibu A. Tidak lulus SD B. SD sederajat C. SMP Sederajat D. SMA/MA/SMK Sederajat E. D2 Sederajat F. S1 G. S2 H. S3 Penghasilan bulanan Ibu A. Kurang dari Rp. 500.000B. Rp. 500.000 - Rp.999.999C. Rp. 1.0000.0000 - Rp. 1.999.999D. Rp. 2.000.000 - Rp. 4.999.999E. Rp. 5.000.000 - Rp. 20.000.000F. Lebih dari Rp. 20.000.000 DATA PERIODIK U. Tinggi badan -Satuan cm misal : 90 U. Berat badan SATUAN KG misal : 25 V.Perkiraan Jarak tempuh ke sekolah A.Kurang dari 1 KM B.Lebih dari 1 KMPilih salah satu Lebih dari 1 KM, Sebutkan :... KM Isi dengan Angka / satuan KM 33. Waktu tempuh ke sekolah jika kurang dari 1 jam 10 Menit 15 Menit 30 Menit 45 Menit Jika lebih dari 60 menit sebutkan .... menit Isi dengan Angka / satuan KM 32. Jumlah saudara kandung 1 Orang 2 Orang 3 Orang 4 Orang 5 Orang 6 Orang 7 Orang Tidak memiliki saudara kandung G. PERNYATAAN Pernyataan (wajib diceklis semua) 1. Semua data yang telah kami isi adalah benar dan bervalidasi dapat dipertanggungjawabkan 2. Apabila di kemudian hari ada kesalahan data yang diisikan pada lembar ini maka segala akibat dari kesalahan ini kami tanggung dan tidak akan menyalahkan pihak manapun 3. Kami berikan hak penggunaan data ini kepada Operator Dapodik guna keperluan dapodik Sebagaimana mestinya. Lampiran file Fotocopy Kartu Keluarga Fotocopy Kartu Keluarga Maximum file size: 5 MB Fotocopy Akta Kelahiran Fotocopy Akta Kelahiran Maximum file size: 5 MB KTP Ayah KTP Ayah Maximum file size: 5 MB KTP Ibu KTP Ibu Maximum file size: 5 MB ijazah terakhir ijazah terakhir Maximum file size: 5 MB Selanjutkan kirimkan Bukti Fisik di bawah ini ke PKBM Anugrah NomorNama FileKeterangan1Kartu keluarga3 Lembar2Akta Kelahiran3 Lembar3FC KTP Ayah3 Lembar4FC KTP Ibu3 Lembar5FC Ijazah Terakhir3 Lembar KIRIM Hubungi Kami Sekretariat PKBM Anugrah Kp. Cinangka RT 01 / RW 09 Desa Margalaksana 085956504708 pkbmanugrah62@gmail.com
